O risco relativo de EP entre pacientes obesos provavelmente diminui com a idade porque o aumento da prevalência de outras comorbidades significa que a obesidade tem menos impacto. Pacientes obesos apresentam menor mortalidade decorrente de EP, e esse paradoxo é ainda mais pronunciado no sexo feminino,12 por razões desconhecidas, até onde sabemos. O tempo de tromboplastina parcial (PTT) basal, medido imediatamente antes do início da HNF, foi de 27,7 s (intervalo de referência hospitalar 22,4–34,5 s). A amostra seguinte foi obtida 3,75 horas após o início da infusão, momento em que o PTT era de 34,6 s. Com aumentos incrementais de dosagem, foram necessárias cerca de 25 horas para atingir o PTT terapêutico (Tabela 1), onde o PTT terapêutico no contexto da terapia anticoagulante é 1,5 a 2,5 vezes mais longo que o nível pré-tratamento da pessoa. O PTT terapêutico foi mantido com dosagem de heparina de 3.500–4.000 unidades/h (8,4–9,6 unidades/kg por hora). Isto se compara bem ao caso apresentado por Myzienski e outros3 (IMC 134 kg/m2), no qual o PTT terapêutico ativado foi mantido com uma dosagem de 9,1–9,6 unidades/kg por hora (com base no peso corporal absoluto).



À medida que a prevalência da obesidade aumenta, uma compreensão básica do seu impacto no sistema respiratório tornar-se-á cada vez mais relevante para todos os profissionais de saúde. Não houve diferença na taxa de ventrículo direito normal ou levemente aumentado no acompanhamento ao comparar DOACs com terapia convencional (63 (92%) versus 34 (92%), tabela 3). 18 (95%) pacientes com obesidade mórbida tratados com DOAC apresentavam ventrículo direito normal ou levemente aumentado no acompanhamento, em comparação com 12 (92%) pacientes com obesidade mórbida tratados com varfarina ou enoxaparina (tabela 3). Embora os dados sobre o tratamento da EP sejam limitados, até onde sabemos, em pacientes obesos, outros estudos encontraram maior risco de complicações em pacientes obesos submetidos a procedimentos endovasculares. Há muitos desafios que devem ser superados no paciente obeso, incluindo limitações de equipamento, como observado, já que os pacientes devem caber em mesas de fluoroscopia relativamente estreitas, com limites de peso relativamente baixos e aberturas pequenas. O excesso de tecido subcutâneo pode aumentar a distância percorrida pelo cateter, aumentando o risco de mau posicionamento quando o paciente se move. Das 8.249 autópsias consecutivas realizadas entre 1985 e 1998 na Clínica Mayo, a EPA foi listada como causa imediata de morte em 454 (5,5%).

Nível De Evidência

As limitações do equipamento e os problemas técnicos precisam ser reconhecidos e abordados. Limites de peso de mesa e tamanhos de scanner que acomodam prontamente pacientes obesos e até mesmo com obesidade mórbida não estão em vigor em muitos centros clínicos. Existem também problemas com a qualidade da imagem, que podem ser substancialmente comprometidas. Discutimos a compreensão atual dos efeitos do tamanho do paciente na imagem em geral e, mais especificamente, nas modalidades de imagem utilizadas para o diagnóstico e tratamento de TVP e EP. A ênfase será colocada nos parâmetros técnicos e nas nuances do protocolo, incluindo a dosagem de contraste, que são necessários para refinar e otimizar imagens para o diagnóstico de TVP e EP em pacientes obesos, mantendo-se ciente da exposição à radiação. Mais pesquisas são necessárias para desenvolver evidências consistentes de alto nível sobre protocolos para orientar os radiologistas e ajudá-los a utilizar efetivamente a tecnologia emergente.

• O risco relativo de EP entre pacientes obesos provavelmente diminui com a idade porque o aumento da prevalência de outras comorbidades significa que a obesidade tem menos impacto.
• Das 8.249 autópsias consecutivas realizadas entre 1985 e 1998 na Clínica Mayo, a EPA foi listada como causa imediata de morte em 454 (5,5%).
• Em vez disso, a obesidade mórbida parece ser um importante fator de risco nesta população após correção de outros fatores de risco clínicos e moleculares estabelecidos.
• A taxa de morte pós-operatória por EAP foi maior após procedimentos neurocirúrgicos (0,3%) do que todos os outros procedimentos (0,04%).

Revisamos protocolos e históricos de 8.249 autópsias consecutivas realizadas na Clínica Mayo, Rochester, Minnesota. Todos os pacientes que morreram de EPA após cirurgia de rotina e que não apresentavam quaisquer outros fatores de risco clínicos para EPA foram incluídos e comparados com controles correspondentes. O DNA genômico foi extraído de tecidos de arquivo e examinado para R506Q por amplificação por reação em cadeia da polimerase, digestão com enzimas de restrição e sequenciamento direto.

Tabela III

Todos os pacientes realizaram ecocardiografia e imagem V/Q, independentemente dos sintomas. Os resultados de interesse foram as taxas de TEV recorrente, resolução de trombos e desenvolvimento de hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) em pacientes com obesidade mórbida tratados com DOAC em comparação com o tratamento com antagonistas da vitamina K e com pacientes com obesidade não mórbida após EP. Utilizando o prontuário eletrônico, os eventos recorrentes foram avaliados até 12 meses após o evento. A obesidade é um fator de risco conhecido para doenças tromboembólicas, incluindo EP e TVP. A obesidade aumenta o risco de trombose venosa por um factor entre 2 e 3, e o risco é maior com a obesidade mórbida.11 As mulheres obesas, bem como as mulheres que tomam pílulas contraceptivas orais, apresentam um risco aumentado de EP, em comparação com os homens obesos. 6, 15 A taxa de TVP e EP após cirurgia bariátrica foi estimada em 1,3 e 0,9%, respectivamente.16 O risco relativo de EP entre pacientes obesos é maior para adultos jovens e adolescentes, com um risco relativo de 5,80 vs 2,03 em todos os pacientes.



A complacência pulmonar também é reduzida na obesidade principalmente devido ao aumento do fluxo sanguíneo pulmonar [13], mas também devido ao fechamento das vias aéreas periféricas levando a uma consequente microatelectasia crônica [14]. Além disso, a redução da capacidade residual funcional (CRF) pode levar ao aumento da tensão superficial alveolar, diminuindo ainda mais a complacência pulmonar [8]. No entanto, a contribuição da redução da complacência pulmonar parece ser menos importante do que a complacência torácica [15]. O diagnóstico preciso de TVP e EP é notoriamente difícil do ponto de vista clínico. Tanto a TVP quanto a EP são ainda mais difíceis de diagnosticar com precisão não radiologicamente em pacientes obesos, porque os pacientes obesos têm maior probabilidade de apresentar dispneia, taquipneia, taquicardia, hipoxemia, edema nas pernas/alterações cutâneas e celulite, que não estão necessariamente relacionados à doença venosa pulmonar. Tromboembolismo.20, 21 Os níveis de dímero D também são mais elevados em pacientes obesos no início do estudo, o que pode complicar o diagnóstico.6 Por isso, ao avaliar o paciente obeso, é importante observar qualquer piora aguda desses sinais ou sintomas, se eles estavam presentes anteriormente.

Tratamento Radiológico Intervencionista De TEV

Uma exclusão rigorosa de todos os pacientes de alto e muito alto risco, conforme classificação de Clagett et al,2 identificou 7% de todas as mortes por EPA sem esses fatores de risco aceitos. O viés de seleção é preocupante em qualquer estudo baseado em dados de autópsia porque as taxas de autópsia em todos os principais centros médicos dos EUA estão diminuindo constantemente.15 O presente estudo, no entanto, incluiu apenas pacientes com morte súbita e inesperada, com uma taxa de autópsia de praticamente 100%. Fomos capazes de amplificar e analisar a região genética de interesse a partir de tecidos de autópsia rotineiramente processados ​​em todos os 96 pacientes estudados, alguns dos quais estavam armazenados em arquivo embebidos em parafina por mais de 15 anos. Isto atesta o valor extraordinário dos registros de tecidos de autópsia meticulosamente mantidos para lidar com problemas clínicos atuais com tecnologia sofisticada e em evolução. Infelizmente, o uso de DECT em geral ainda é um tanto limitado em pacientes obesos. Embora a obesidade pareça causar um estado pró-inflamatório sistêmico, até a pandemia da doença coronavírus 2019 (COVID-19), a associação entre obesidade e infecções do trato respiratório permaneceu obscura devido a dados conflitantes.

• A presença de R506Q como causa de resistência à proteína C ativada é reconhecida como um dos vários fatores de risco genético para trombose, mas é muito mais comum do que outras formas de trombofilia hereditária.4,9,19 A exclusão de pacientes com uma mutação O status do R506Q não alterou os resultados da nossa análise estatística.
• O tempo de tromboplastina parcial (PTT) basal, medido imediatamente antes do início da HNF, foi de 27,7 s (intervalo de referência hospitalar 22,4–34,5 s).
• Estudos em animais também demonstraram uma mudança rápida para lenta no fenótipo da cadeia pesada da miosina [31, 32], o que aumenta a resistência do diafragma.
• A maior duração da internação em pacientes obesos pode ser atribuída ao fato de os pacientes obesos receberem mais cuidados preventivos, especialmente devido ao potencial de recuperação e reabilitação mais lentas.
• A trombólise nas doses convencionais parece ter eficácia e taxas de sangramento semelhantes em pacientes com obesidade mórbida em comparação com pacientes não obesos.

No caso atual, a terapia com heparina foi interrompida 3 dias após o início devido a uma linha intravenosa intersticial. As tentativas de reiniciar a administração intravenosa de HNF não tiveram sucesso. Complementamos esses estudos maiores com acompanhamento clínico rigoroso e revisão detalhada de prontuários, incluindo ecocardiograma, varredura V/Q e RHC. Não observamos qualquer EP recorrente no primeiro ano em nenhum paciente, independentemente do grupo de peso ou tipo de anticoagulação.

Tratamento De Suspeita De Embolia Pulmonar Em Paciente Com Obesidade Mórbida

Imagens correspondentes de perfusão planar dos pulmões foram obtidas nas projeções anterior (d), oblíqua anterior direita (e) e oblíqua anterior esquerda (f). As vistas posteriores dos pulmões não puderam ser obtidas devido ao hábito corporal do paciente. A mesa de imagens de câmera gama dedicada para a cintilografia pulmonar não pôde ser utilizada, e as imagens pulmonares foram obtidas apenas nas vistas anteriores enquanto o paciente estava em posição supina na maca do hospital. Imagens de ventilação pareada demonstram defeitos de ventilação correspondentes, que são maiores que os defeitos de perfusão. Não há perfusão segmentar ou subsegmentar incompatível e anormalidades de ventilação que sugiram embolia pulmonar na visão anterior visualizada. Infelizmente, em geral, o ultrassom é a modalidade de imagem com maior probabilidade de ser afetada pela obesidade.6, 27 Partes do sistema venoso profundo proximal podem ser difíceis de visualizar e comprimir, especialmente as veias pélvicas, bem como as veias dentro do adutor canal, devido ao seu curso profundo. Essas dificuldades podem ser amplificadas em pacientes obesos, devido ao aumento da espessura dos tecidos moles que recobrem a anatomia (Figura 7).
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